ほとんどのメディケア受益者、特にメディケア アドバンテージ プランに登録している 3,500 万人程度の個人には、現時点では何の変化もありません。
しかし、2027 年になると、すべての賭けは外れます。
メディケア・アドバンテージの支払いをコントロールしようとするトランプ政権の取り組みは、今後数年間、保険料や追加給付金、さらには税金にまで影響を与える可能性がある。
政権の今週の提案は、メディケア・アドバンテージが納税者にこれまで認識されていたよりもはるかに大きな負担を与えているという新たな推計に基づいたものである。
責任ある連邦予算委員会は、メディケア支払諮問委員会の分析を引用し、このプログラムにより2026年だけで約760億ドルの過剰支払いが発生すると見積もっている。
こうした過払いが続けば、過払い額は2035年までに約1兆2000億ドルに達する可能性があり、これはメディケア病院保険信託基金の予想不足額とほぼ一致する。
現在の登録者にとって重要なメッセージはタイミングです。 「2026年には消費者に影響はないだろう」とグッドケア・ドット・コムの創設者ケイティ・ヴォタバ氏は語る。
同氏は、今後数年間に提案される政策変更はしばしば不必要な懸念を引き起こすと述べた。 「人々はこうした発表を聞いて、明日には計画が変わるのではないかと考えるのです」と彼女は言う。 「それはメディケアの仕組みではありません。」
それにもかかわらず、次に何が起こるかは、現在および将来の受益者にとって非常に重要になる可能性があります。
著者による記事の要約
決済の伸びは鈍化し、監督は強化される
1月26日と27日、トランプ政権は従来のメディケアに代わる民間プランであるメディケア・アドバンテージを対象とした一連の提案の概要を発表した。その中で最も重要なのは、2027年に提案されている平均金利引き上げはわずか0.09％であり、医療インフレを考慮すると実質的に財源が打ち切られることになる。
トランプ大統領はまた、保険会社の収益性に関してより厳しい姿勢を表明し、12月に保険会社は「利益を上げすぎているので、もっともっと利益を減らす必要がある」と述べた。
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同時に、CMS長官のメフメット・オズ氏は、CMSは受益者の実際の健康状態をより適切に反映し、納税者を不必要な支出から守るためにリスク調整を最新化する計画であると述べた。
これらの取り組みには、リスク調整後のデータ検証監査の大幅な拡大が含まれます。 CMS は、医療プログラマーのチームを約 40 名から約 2,000 名に増員し、すべてのメディケア アドバンテージ契約を毎年監査して、アップコーディングとも呼ばれる積極的なコーディング行為に関連する過払い金を回収する予定です。
市場はすぐに反応しました。投資家がメディケア・アドバンテージの支払い増額の見通しを再評価したため、ヒューマナ（HUM）、ユナイテッドヘルス・グループ（UNH）、CVSヘルス（CVS）などの大手保険会社の株価は、場合によっては20％も下落した。
なぜ受益者が効果を実感できるのか
受益者への長期的な影響は、より微妙な形で現れる可能性があります。
潜在的な変化の 1 つは、歯科、視覚、聴覚、フィットネス プログラムなど、メディケア アドバンテージ プランによって提供される追加の給付金の推進です。 Health Results Group の社長であり、Medonomics の CEO である Kip Piper 氏によると、これらの給付金のほとんどは医療費削減ではなく、連邦政府の過払い金によって賄われています。過払い金を削減すると、メディケア アドバンテージと従来のメディケアとの差が縮まり、プラン拡大のペースが遅くなる可能性があります。
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これは必ずしも治療が悪いという意味ではありません。ボタバ氏は、メディケア・アドバンテージはすでに従来のメディケアよりも受益者当たりのコストが大幅に高いが、一貫してより良い健康成果をもたらすわけではないと述べた。従来のメディケアは基本的に宣伝を行っていないことを指摘し、目に見える非効率の兆候の一つとしてマーケティングへの多額の支出を挙げた。
また、メディケア制度全体の受益者にもプラスの影響を与える可能性があります。予算グループによると、メディケア・アドバンテージ計画の過払いにより、元のメディケアを継続する人を含むすべての人のメディケア・パートBの保険料が引き上げられるという。支出を遅らせることで、将来の保険料引き上げへの圧力を和らげることができます。
ファイファー氏は、過払い金をなくすことでメディケアの財政がより広範に強化されると述べた。過払い金の削減は、メディケア パート A サービスに資金を提供する病院保険信託基金の支払い能力を拡大するのに役立ち、プログラムを支援するために将来の増税や追加の連邦借入の可能性を減らすことができます。
より平等な競争の場
2027年に向けた政権のより厳しい姿勢は、すでに確認されているより寛大な支払い年に続くものだ。 2025年4月に設定される2026年の最終メディケア・アドバンテージ金利には、CMSがMedPACが強調するより厳格なリスク調整モデルを段階的に導入し続けているにもかかわらず、5.1％の引き上げが含まれており、これは約250億ドルの追加支払いに相当する。
責任ある連邦予算委員会によると、過払いのほとんどは次の 2 つの源泉から発生しています。
MedPAC は、コーディングの強度が高まると、2035 年までに約 4,700 億ドルの過払い金が発生すると推定しています。有利な選択、つまり健康な受給者がメディケア アドバンテージに登録する傾向があれば、さらに 7,300 億ドルが追加されることになります。
これらの過払い金のうち約5,200億ドルはメディケア病院保険信託基金から直接支払われるとグループは推計している。これらがなければ、信託基金は10年以上にわたって支払い能力を維持できた可能性がある。その代わり、埋蔵量は 2032 年までに枯渇すると予想されています。
受益者希望者にとって、これらの変更は、従来のメディケアと比較したメディケア アドバンテージの魅力に影響を与える可能性があります。
ファイファー氏は、追加給付金の削減と保険会社への監視の強化により、2つの選択肢の間でより平等な競争条件が生まれる可能性があると述べた。積極的なコーディング手法に最も大きく依存してきた計画は、最大のプレッシャーに直面することになります。
提案の概要は次のとおりです。
メディケア・アドバンテージのプランは今後数年でより軽く見えるかもしれない。受益者は最終的に、保険料の伸びの鈍化とより持続可能なメディケアプログラムから恩恵を受けることになる。コストの増加が将来の退職者や納税者に転嫁されるリスクを軽減します。
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